Принципы хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей

Гаранин Д.В. Хирургическое ветеринарное общество.


Источник: Сборник тезисов Первой Всероссийской конференции по онкологии мелких домашних животных

На сегодняшний день клиническая онкология располагает следующими основными методами лечения опухолевых заболеваний: хирургический метод лечения, лучевой, лекарственный, комбинированный и комплексный. Комбинированный метод лечения включает в себя два, например хирургический и лучевой, а комплексный - боле двух методов лечения, например хирургический, лучевой и лекарственный.
Современная онкология - это высокоразвитая и высокотехнологичная отрасль медицины. Давно позади те времена, когда вся надежда при лечении больного раком была на возможность радикальной операции. Сейчас на вооружении онкологов есть несколько методик лучевой терапии, использующих различные источники ионизирующих излучений, Современная полихимиотерапия и гормонотерапия опухолей при многих новообразованиях могут дать пациенту большую продолжительность ремиссии, а порой и полное излечение. Интенсивно развивается иммунотерапия опухолей, лечение при помощи генноинженерных технологий. Невероятные возможности в лечении опухолей может дать клонирование культур тканей и органов.
Так обстоят дела в медицине, ветеринария, конечно, существенно отстает по своим методическим возможностям, Но она, безусловно, опережает медицину по темпам своего развития.
Тем не менее, хирургический метод лечения опухолевых заболеваний остается основным при большинстве из них даже в лечении человека. При лечении мелких домашних животных - тем более. Есть ряд нозологий, где хирургическое лечение либо вовсе не применяется, либо носит вспомогательный характер, Это лейкозы и лимфосаркомы, это трансмиссивная саркома собак, диффузные формы рака молочной железы.
Хирургический метод теряет свои позиции за счет развития лучевой терапии и лекарственной терапии при остеосаркоме у собак, меланоме слизистых оболочек, раке кожи, многих круглоклеточных опухолях кожи. При доброкачественных опухолях операция остается практически целесообразным единственным методом лечения. При доброкачественной опухоли достаточно ее удаления по видимой границе со здоровыми тканями, что должно привести к полному выздоровлению,
Поэтому, планируя онкологическую операцию, хирург прежде всего должен знать, с какой опухолью он будет иметь дело. Имеется в виду классификация по клиническому течению, которая выделяет доброкачественные, злокачественные и местнодеструирующие опухоли. Главное различие доброкачественных и злокачественных опухолей состоит в способности последних образовывать очаги метастатического роста далеко за пределами того органа, где возникла опухоль. Помимо этого, злокачественные опухоли часто имеют склонность инвазировать окружающие здоровые ткани, что приводит к их рецидивированию, но из этого правила есть исключения.
Следует помнить, что четкой границы между доброкачественными и злокачественными опухолями нет, промежуточное положение занимают местнодеструирующие опухоли. Они не образуют отдаленных метастазов, но при этом имеют высокую склонность к инвазии окружающих тканей, что нередко приводит к рецидивам после их удаления. При этом каждый последующий рецидив характеризуется все большей клеточной атипией, что, в конечном итоге, может приводить к их малигнизации. Таковы например, гемангиоперицитома собак, базалиома, десмоид фиброма, амелобластома,
По своему морфологическому строению злокачественные опухоли делят на эпителиальные (раки), мезенхимальные (саркомы), а также нейрогенные, сосудистые и неклассифицируемые опухоли, Первые две группы составляют основу заболеваемости, поэтому о них подробее.
Клиническое поведение этих опухолей очень сильно отличается, что не может не сказаться на тактике их хирургического лечения. Эпителиальные злокачественные опухоли (раки) отличает выраженная стадийность течения, Такие опухоли относительно поздно прорастают базальную мембрану (на коже, железах) или подслизистый слой (на слизистых оболочках). Как правило, сначала опухоль прорастает базальную мембрану, после этого появляются метастазы в регионарных лимфоузлах первого порядка, затем метастазы в регионарных лимфоузлах второго порядка, затем гематогенные метастазы первого порядка и гематогенные метастазы второго порядка. При раке молочной железы это будет выглядеть, например, так: поражение паховых лимфоузлов; поражение парааортальных лимфоузлов; поражение легких; поражение печени, костей, ЦНС и т,д.
По иному ведут себя мезенхимальные опухоли или саркомы. Для них характерна наклоность к инвазии окружающих тканей с самых ранних этапов своего развития. При этом барьером на первом этапе распространения этих опухолей являются фасциальные футляры тех органов и тканей, в которых они возникли. Вдоль границы фасциальных футляров опухолевые клетки могут распространяться непредсказуемо далеко, Лимфогенный путь распространения для сарком не характерен, как правило, происходит ранее гематогенное метастазирование.
Конечно же, из этих правил есть исключения (например, хондросаркома обладает экспансивным ростом без инфильтрации окружающих тканей, а инфильтративно отечный рак молочной железы с самых ранних этапов своего развития обладает тенденцией к обширной инвазии тканей). Планирование онкологической операции обязательно должно учитывать морфологическую принадлежность опухоли к саркоме или к раку.
После того, как морфологическое происхождение опухоли определено или предположено, врач определяет самое главное - стадию опухолевого процесса, На сегодняшний день для каждой нозологии классификация по стадиям своя, но общий принцип четырехстадийной классификации такой. При раках первая и вторая стадии - это опухоли, не давшие еще метазов в регионарне лимфоузлы, третья стадия характеризуется метастазами в регионарные лимфоузлы, а четвертая стадия - гематогенными метастазами в легкие. Разделение на стадии в группе сарком проводят, в основном, на основании их размера, инвазии окружающих структур и наличия гематогенных метастазов.
При раках хирургическое лечение является достаточным в первой и второй стадиях опухолевого процесса, при третьей стадии операция является компонентом комплексного лечения, а при четвертой стадии операция нецелесообразна. При саркомах в подавляющем большинстве случаев хирургическое лечения является компонентом комбинированного или комплексного лечения, Исключением является хондросаркома, при которой используется только хирургическое лечение, без дополнительных лечебных процедур.
Таким образом, планирование онкологической операции основывается на знании следующих основных данных: локализация опухоли, морфологическое строение, стадия процесса и, если такие данные есть, степень злокачественности (степень дифференцировки) опухоли.
В зависимости от своей цели онкологические операции можно разделить на следующие группы: радикальные, паллиативные и симптоматические, Весьма желательно, чтобы хирург еще до начала операции представлял себе, какого характера операцию он будет проводить.
Радикальные операции предполагают полное удаление опухоли в пределах фасциального футляра, если речь идет о саркомах мягких тканей и костей, При раке радикальная операция предполагает полное удаление пораженного органа вместе с регионарными лимфоузлами и содержащей их клетчаткой. Из этого правила, однако, существует масса исключений, диктуемых самой физиологией. Например, при раке печени, конечно, ставить вопрос о полном ее удалении нельзя. Поэтому, в таких случаях радикальной операцией считается удаление одной или нескольких ее долей. При радикальной операции предполагают, что после ее выполнения возможно полное излечение пациента.
Паллиативная операция предполагает удаление опухоли в пределах кажущихся здоровыми тканей без полного удаления пораженного органа и окружающей его клетчатки с лимфоузлами В этом случае операция не предполагает полного излечения пациента, а только уменьшение опухолевой массы, облегчение состояния пациента. Как правило, наряду с паллиативной операцией таким пациентам проводят дополнительные лечебные мероприятия. Например, при очень большой опухоли молочной железы допустимо вместо удаления всей гряды удалить только 2-3 молочных железы с целью избавить животное от распадающейся кровоточащей опухоли и улучшить его состояние, Для воздействия на оставшиеся в организме участки опухолевого роста можно, при нормализации общего состояния, применить в дальнейшем химиотерапию.
Симптоматические операции вообще предполагают не столько удаление опухоли, сколько устранение симптомов болезни. Например, при опухолях гортани и глотки может быть наложена трахеостома, при опухоли пищевода - гастростома. При опухолях сердца может быть выполнена частичная перикардэктомия для устранения тампонады сердца скапливающейся в перикарде жидкостью. При поражении селезенки опухолевым процессом ее обычно удаляют независимо от распространенности процесса Это связано с опасностью внутрибрюшного кровотечения.
Радикальная онкологическая операция должна быть выполнена с соблюдением нескольких важнейших принципов,
Принцип зональности предполагает удаление вместе с опухолью и окружающими ее здоровыми тканями еще и тканей, находящихся на пути регионарного лимфооттока. Как правило, это клетчатка, содержащая лимфатические сосуды и лимфатические узлы первого - второго порядка, Хороший пример - рак молочной железы 1-2 пары имеет регионарный лимфоотток в добавочные подмышечные и подмышечные лимфоузлы. Рак 4-5 пары молочных желез имеет лимфоотток в паховые лимфоузлы. Третья пара молочных желез имеет смешанный лимфоотток, Поэтому в первом случае удалению подлежат 1-2-3 пара молочных желез с подмышечной клетчаткой и лимфоузлами, во втором случае удаляют 3-4-5 пары молочных желез с паховой клетчаткой и лимфоузлами, а при опухоли в третьей паре удаляют всю гряду молочных желез и обе группы лимфоузлов,
Принцип блочности предполагает удаление опухоли в пределах выбранных хирургических границ единым блоком, Например, удаляя опухоль молочной железы, хирург планирует удалить добавочные подмышечные лимфоузлы и содержащую их клетчатку. Принцип блочности не допускает в этом случае удаления молочных желез и лимфоузлов по отдельности -удаленный препарат должен представлять собой единый блок. Соблюдение этого принципа не всегда легко выполнимо, например при раке ногтевой фаланги удаление регионарного (предлопаточного или подколенного) лимфоузла в едином блоке с пальцем практически невозможно. Поэтому в этом случае его удаляют отдельно.
Принцип футлярности предполагает удаление опухоли вместе со всем содержимым фациального футляра, в котором она находится. Этот принцип особенно важен при удалении сарком мягких тканей, которые распространяются вдоль фасций гораздо легче, чем поперек. Например, при саркоме, поражающей двуглавую мышцу плеча она должна быть удалена полностью, то есть отсечена от точек прикрепления на предплечье и на лопатке, В этом случае недостаточно просто отступить от видимой границы опухоли подальше. Правда, и в этом случае возможен ряд исключений. При саркомах костей после адекватной предоперационной терапии опухоль удаляют с нарушением ее фасциального футляра, проводя широкую сегментарную резекцию кости, и такая операция тем не менее считается вполне радикальной. Это стало возможным благодаря дополнительным методам лечения.
Важнейшим принципом проведения радикального хирургического лечения является абластика. Абластика - это комплекс приемов, направленный на недопущение рассеивания опухолевых клеток в процессе операции, Это, прежде всего исключение грубых манипуляций с опухолью. Следует предпочесть острую препаровку тканей скальпелем или электроножом и избегать работы ножницам, тупферами Любая тупая препаровка тканей в ходе удаления злокачественной опухоли - это шаг в сторону рецидива, При удалении подкожно расположенных опухолей следует, по-возможности, удалять покрывающую опухоль кожу, а вокруг линии разреза формировать кожные лоскуты. Это позволит произвести более широкое иссечение подкожных тканей и облегчит дальнейшее закрытие раны, Это противоречит правилам общей хирургии, но вполне соответствует правилам хирургии онкологической.
Еще одно противоречие правилам общей хирургии. При удалении опухоли надо как можно раньше лигировать отходящие от нее вены, а уже затем - артерии,
В случае, когда радикальной операции предшествовала биопсия, необходимо удалять рубец от биопсии вместе с опухолью в едином блоке и тоже в пределах здоровых тканей. Отсюда правило: биопсию всегда следует проводить в зоне предполагаемого операционного доступа.
Одним из приемов абластики является смена перчаток и инструментов после удаления опухоли перед реконструктивным этапом,
Необходим тщательный гемостаз и хорошее послеоперационное дренирование сером.
Несмотря на это, рассеивание опухолевых клеток в ране все же может происходить. Поэтому радикальная операция может включать в себя приемы антибластики, направленные как раз на борьбу с оставшимися в ране опухолевыми клетками. Это обработка раны горячим изотоническим раствором, противоопухолевыми препаратами, интраоперационное облучение раны.
В заключение хочется напомнить, что самый опасный момент онкологической операции - это когда препарат, содержащий опухоль, уже почти удален и у хирурга возникает соблазн завершить операцию как можно быстрее, Именно в этот момент происходит большая часть всех осложнений онкологической операции, возникает кровотечение и рассеиваются опухолевые клетки. Поэтому, для ее успешного проведения врачу необходимо следующее:
тщательное планирование операции
знание приемов абластичного удаления опухоли
знание приемов реконструкции обширных послеоперационных дефектов, терпеливость и выдержка