Российский университет дружбы народовКафедра ветеринарной патологии С.А. ЯГНИКОВЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У СОБАК(методические рекомендации к лекционному курсу по ветеринарной хирургии)Москва 2006 УДК 6196617.3.57Методические рекомендации подготовлены на кафедре
ветеринарной патологии аграрного факультета РУДН. Одобрены ученым
советом аграрного факультета Российского университета дружбы народов
(протокол № 4).Ягников С.А доктор ветеринарных наук.Лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак. М., РУДН, 2005, 37с, 2 табл.В методических рекомендациях дано современное понятие дисплазии
тазобедренных суставов у собак, описаны клинические симптомы
заболевания. Даны общие рекомендации для снижения болевого симптома у
данной группы животных и показана концепция медикаментозного лечения
вторичного остеоартроза развивающегося на фоне дисплазии тазобедренного
сустава у собак.
Описаны современные методы оперативного лечения дисплазии
тазобедренного сустава, показания к данным методам, техника операции,
отдаленные результаты лечения.
Методические рекомендации рекомендованы для студентов ветеринарного
отделения и ветеринарных врачей, проходящих обучение по программе,
постдипломного образования.
Рецензент – доктор ветеринарных наук, профессор Порфирьев И.А.© С.А. Ягников
Список сокращений и обозначений?АТ (угол антеторсии) – угол поворота головки бедренной кости краниально по отношению к диафизу бедрееной кости.
ГАГ – глюкозаминогликаны.
ГЭП ЦИТО – государственное экспериментальное предприятие Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
Дисплазия – нарушение развития.
DCP - динамическая, компрессирующая пластина.
LC DCP - динамическая, компрессирующая пластина с ограниченным контактом.
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
КГ – кортикостероидные гормоны.
МО (межвертельная остеотомия) -
реконструктивно-восстановительная операция, которая включает в себя
клиновидную остотомию бедра в межвертельной области с последующей
фиксацией крюкообразной, динамичесакой, компрессирующей пластиной.
НЖК - незаменимые жирные кислоты.
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.
ОА - остеоартроз.
ПИН (пектинмиоэктомия, илиопсоастенотомия и
нейротомия) – паллиативная операция, включающая миоэктомию m. pectineus,
тенотомию m. iliopsoas и пересечение (разрушение) нервов и нервных
окончаний, иннервирующих капсулу тазобедренного сустава.
РА (резекционная артропаластика) – остеотомия
головки и шейки бедренной кости с интерпозицией между бедренной костью и
суставной впадиной аутотканей.
ХС – хондроэтинсульфат.
ТОТ (тройная остеотомия таза) –
реконструктивно-восстановительная операция, которая включает в себя
сегментарную остеотомию лонной кости, остеотомию седалищной и
подвздошной костей с последующей ротацией остотомированного сегмента
таза латерально с последущей фиксацией тела подвздошной кости пластиной
и винтами.
ТБС – тазобедренный сустав.
ТЭТС (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) - замещение тазобедренного сустава искусственным шарниром (протезом).
?ШДУ (шеечно-диафизарный угол) - угол, образуемый осью шейки бедренной кости и осью диафизарного сегмента этой кости.
ЭА – эпидуральная анестезия.
Определение заболевания «дисплазия тазобедренных суставов»«Дисплазия» происходит от греческих слов (
dys – что означает отклонение от нормы и
plasia – развитие, формирование).
Dysplasia – нарушение развития.
Поначалу дисплазию ТБС определяли как «врожденный подвывих» или
«врожденное смещение» ТБС. В 1954 г. Schnelle предложил отменить термин
“дисплазия”, заменив его селективным понятием “дисплазия ТБС”, т.к.
заболевание отображает проблему только ТБС.
Наиболее часто в литературе употребляются следующие определения:
«Дисплазия ТБС - это анатомический дефект недоразвития суставной
впадины, который таит в себе потенциальную опасность нарушения
опорно-двигательной функции тазовых конечностей» (209). Это означает,
что не каждое животное с дисплазией ТБС будет иметь клинические
симптомы.
«Дисплазия ТБС - наследственно обусловленное, неправильное
формирование ТБС, при котором вертлужная впадина и головка бедренной
кости не соответствуют друг другу по форме». Неправильное формирование
ТБС выражается в аномальном строении головки бедренной кости или
суставной впадины, или же их обеих.
В последние годы, установив влияние факторов окружающей среды на
развитие дисплазии ТБС, дисплазию описывают как заболевание,
обусловленное генетически и факторами окружающей среды и проявляющуюся в
виде нарушения подвижности в ТБС и изменением формы суставной впадины и
головки бедренной кости.
На сегодняшний день понятие дисплазия ТБС рассматривается как общее
понятие, к которому относят практически все «болезни» и «отклонения от
формы» в ТБС, включая увеличение шеечно-диафизарного угла (Coxa valga),
антеторсию проксимального сегмента бедра и патологии суставной впадины,
обусловленные люмбализацией и сакрализацией позвоночного столба.
1. Консервативное лечение дисплазии ТБСДисплазия ТБС у собак считается неизлечимым заболеванием. Все методы
консервативного и оперативного лечения направлены на снятие или
уменьшение болевого симптома и замедление прогрессирования вторичного
остеоартроза. Выбор тактики лечения зависит от проявления клинических
симптомов и рентгенологических параметров дисплазии, возраста и массы
тела животного, степени атрофии мышечной массы, назначения животного и
наличия у пациента сопутствующих заболеваний.
1.1. Общие рекомендации при дисплазии тазобедренных суставовСнижение массы тела. Избыточный вес приводит к смещению центра
тяжести каудально, что увеличивает нагрузку на тазовые конечности и
способствует прогрессированию вторичного остеоартроза в ТБС.
Контролировать массу тела животного можно на основании следующих
признаков: ребра у животного легко определяются при пальпации, а у
короткошерстных собак заметны при движении. При хронических болях,
обусловленных вторичным остеоартрозом, только при снижении массы тела
может быть получено явное клиническое улучшение. После снижения массы
тела многие собаки не нуждаются в ежедневной противовоспалительной
терапии.
Таблица 1. Оценка кондиции тела у собак[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] Ограничение движений. Собаки в период роста с избыточной нестабильностью суставов и взрослые
животные с развившейся дисплазией ТБС должны избегать длительных
нагрузок, так как это ведет к развитию и прогрессированию
диспластического остеоартроза. У животных, страдающих дисплазией ТБС,
после прогулки не должна отмечаться слабость и хромота тазовых
конечностей. Если после прогулки у животного проявляется нарушение
двигательной функции тазовых конечностей в виде хромоты или слабости, то
нагрузка является чрезмерной и должна быть снижена.
У собак с дисплазией ТБС, которых выгуливали на газонах, обострение
диспластического коксартроза наблюдали гораздо реже, чем у собак,
выгуливаемых на асфальте. Животным с дисплазией ТБС рекомендуется
плавание, так как в воде совершаются движения с минимальной нагрузкой на
суставные поверхности и достаточно большой нагрузкой на
переартикулярные мышцы, что способствует их укреплению.
Владельцы должны избегать передвижения животного по гладкому и
скользкому полу, т.к. расползание тазовых конечностей может привести к
усилению повреждений в суставе.
Холод и влажность. Холодная и влажная погода часто приводит к обострению диспластического
остеоартроза, усилению хромоты, ночным болям. Собаки, страдающие
дисплазией ТБС, должны находиться в теплом и сухом помещении.
2. Медикаментозное лечение дисплазии ТБС у собак2.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).НПВП являются основными препаратами при лечении ОА. Действие данной
группы препаратов на течение ОА только симптоматическое (купирование
болевого симптома), т.е. дегенеративные изменения в суставе невозможно
ни устранить, ни остановить 40,54.
Устранение болей как важного защитного механизма приводит к
прогрессированию ОА в суставах больных животных 41,75. Поэтому каждый
медикаментозный препарат, обладающий противовоспалительным действием и
анальгезией, следует принимать только при строгом показании и
ограничении движений.
При лечении ОА НПВП и кортикостероидные гормоны (КГ) оценивают по
следующим основным критериям: эффективность в снижении болевого симптома
(хромоты); влияние на суставной хрящ; частота возникновения побочных
эффектов.
Нестероидные противовоспалительные препараты, разрешенные для
использования в ветеринарии в дозах, не превышающих клинические, не
оказывают отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани при ОА
(таблица 2).
Наиболее частым побочным действием НПВП является НПВП - гастропатия,
которая проявляется диареей и/или рвотой, иногда с примесью крови
(мелена, гематомезис), вследствие развития геморрагий, эрозий и язв
верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 2,13,44, 67,76.
Для профилактики НПВП-гастропатий животным назначают Н2 – блокаторы
(зантак (ранитидин) 2 мг/кг массы, каждые 8 часов, per os; фамотидин 0,5
мг/кг массы, каждые 12-24 часа, в/м, п/к, per os; циметидин 2-5 мг/кг
массы, каждые 12 часов, per os). Препараты данной группы применяют до
окончания курса НПВП терапии 43.
Кроме того, НПВП обладают нефротоксическим и гепатотоксическим
действием, поэтому назначению препаратов данной группы должны
предшествовать клинический и биохимический анализы крови и общий анализ
мочи. Препараты могут быть назначены только при отсутствии у пациента
острых и хронических заболеваний печени и почек 8,50.
Использование большинства медицинских препаратов данной группы, даже
обладающих селективным действием на блокирование ЦОГ–2, не гарантирует
их эффективного противовоспалительного действия у собак и сопровождается
большим процентом осложнений со стороны ЖКТ. Различные способы введения
препаратов данной группы (инъекционные, per os, ректально в виде
свечей) не снижают процент осложнений со стороны ЖКТ, так как при любой
форме введения НПВП всасываются в кровь и оказывают системное действие
на слизистую ЖКТ 9.
Курс лечения ОА НПВП может продолжаться от 5 до 28 и более дней. Врач
должен стремиться к поиску минимально эффективной дозы препарата и
минимально достаточной кратности применения препарата (каждый день,
через день, один раз в два-три дня) для снятия болевого симптома при ОА
32,44,75.
Оценивая эффективность в снижении болевого симптома и частоту
возникновения побочных эффектов, из НПВП, представленных на
отечественном рынке для лечения ОА собак, рациональное соотношение
эффективности снижения болевого симптома к частоте побочных явлений
имеют следующие препараты (таблица 2):
Таблица 2. Дозы, кратность применения и способ введения НПВП, разрешенных в ветеринарной медицине.[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]В последнее время НПВП широко применяются в послеоперационном периоде
для снятия болевого симптома и уменьшения послеоперационного отека и
воспаления. НПВП назначают в указанных дозах, но не более 2-3 суток. При
более длительном курсе лечения отмечают «расхождение швов», что
приводит к заживлению раны вторичным натяжением. Это обусловлено
уменьшением количества фибробластов, синтезирующих коллаген и
протеогликан, необходимых для сращения тканей по первичному натяжению
36.
2.2. Кортикостероидные гормоныКортикостероидные гормоны при диспластическом ОА являются препаратами
резерва и используются при неэффективности и/или наличии осложнений
после применения НПВП 18,25,28,37. КГ применяют системно или местно,
посредством внутрисуставной инъекции. Внутрисуставное введение стероидов
всегда критиковалось в связи с наличием большого процента инфекционных
осложнений 70. Мнения разных авторов относительно влияния стероидов на
суставную поверхность хряща противоречивы. Они более пессимистичны при
оценке действия на суставной хрящ грызунов и более оптимистичны при
анализе воздействия на суставы собак и обезьян 4,5,
13,32,33,34,59,62,72.
Оценивая результаты введения КГ в страдающий сустав, на основании
данных литературы можно сделать заключение, что внутрисуставные инъекции
КГ уменьшают эрозию суставного хряща, замедляют продукцию остеофитов,
ингибируют активность стромелизина и пролиферацию хондроцитов. Это
подтверждает мысль о том, что кортикостероиды могут замедлить
прогрессирование ОА. Однако в источниках литературы не указана
длительность терапии КГ, и все работы проводились на ранней стадии ОА. К
тому же авторы работ указывают, что весьма сложно подобрать
дозу КГ, которая подавляла бы катаболизм в хрящевой ткани сустава и при этом не подавляла регенерацию хрящевой ткани 41,52.
Наиболее эффективным препаратом, имеющим пролонгированное действие,
является дипроспан (препарат солей бетаметазона), триамцинолон и кеналог
в дозе до 5 мг на инъекцию, разведенные в 1-2 мл 2% раствора лидокаина
11. Препарат вводят с интервалами 14-40 суток. Место для введения
готовят как операционное поле: выстригают шерсть в месте введения иглы в
полость сустава, и обрабатывают кожу раствором Лавасепт, или 0,5%
спиртовым раствором хлоргексидина. После введения иглы в полость сустава
сначала аспирируют синовиальную жидкость, а затем подсоединяют к игле
шприц с препаратом и вводят его.
У
мелких пород собак и кошек артроцентез (введение
иглы в полость сустава) и внутрисуставное введение кортикостероидных
гормонов затруднительно. Поэтому мелким животным мы рекомендуем
выполнять подкожную инъекцию пролонгированных кортикостероидных гормонов
(дексафорт, один раз в 10-14 суток, подкожно, 2-3 инъекции).
Наиболее типичное осложнение – полидипсия
(повышенная жажда) и полиурия (увеличение объема мочи и частоты
мочеиспускания) у животного после введения препарата в течение 5-12
суток. Полидипсия и полиурия постепенно снижаются и прекращаются. При
этом животное нельзя ограничивать в воде.
Противопоказанием для внутрисуставной инъекции КГ являются
инфекционный артрит, запланированная операции на суставе, гипергликемия.
2.3. Медленно действующие препаратыИзвестно много кандидатов на роль препаратов, изменяющих структуру
хрящевой ткани при ОА. Но по данным литературы, только Cosequin в дозе
1-4 капсулы в сут per os; Glucoflex, Adequan в дозе 4,4 мг/кг один раз в
3-5 сут, в/м, восемь инъекций на курс и Структум («Пьер Фабр») по
500-1000 мг/сут в два приема, per os оправдали себя в произвольных,
дважды слепых клинических исследованиях как препараты, положительно
изменяющие течение ОА на уровне ткани и купирующие болевой симптом
15,16,28,46,55,68,72.
Механизм действия препаратов данной группы при лечении ОА до конца не
изучен. На сегодняшний день он складывается из нескольких составляющих:
ингибирование ферментов воспаления, в особенности металлопротеиназы и
стромелизина, удаление кислородных радикалов и стимулирование синтеза
гиалурона. Глюкозаминогликаны (ГАГ) обладают анаболическим эффектом для
хондроцитов, а также тормозят катаболические процессы в хряще и
стимулируют синтез гиалурона. Гиалурон повышает вязкость синовиальной
жидкости и «покрывает» суставные поверхности, создавая барьер цитокинам и
металлопротеиназе, вызывающим повреждение матрицы хряща 52,57,62,70.
Сегодня на ветеринарном рынке появилось много препаратов на основе
глюкозаминогликана для лечения ОА. Поскольку очищенный хондроитинсульфат
(ХС) дорого стоит, то предлагается считать альтернативные источники
эффективными просто потому, что они содержат
ГАГ. Пищевые добавки и препараты, рекомендуемые как альтернатива ХС И
ГАГ содержат порошок хряща акулы, цыплят или крупного рогатого скота,
морской огурец, двустворчатую раковину Perna, желатин и др. Однако нет
клинических исследований, которые бы доказали эффективность пищевых
добавок в лечении ОА, и целесообразность их применения основывается
только на теоретических домыслах авторов 16.
2.4. Анаболические стероидыПри ОА крупных суставов использование препаратов, увеличивающих
мышечную массу, может привести к функциональному улучшению 56,59,71. Это
происходит за счет увеличения стабильности сустава и обогащения
суставного хряща мукополисахаридами 71. Анаболические cтероиды
рекомендуют применять у собак после завершения роста костей, так как
препараты данной группы способствуют «закрытию» эпифизарных зон роста и
препятствуют продолжению роста костей 50,71. Применение анаболических
препаратов рекомендовано сочетать с проведением дозированных тренировок
56,59,71.
К сожалению, препараты данной группы запрещены в ветеринарной
медицине. Но мы приведем дозы и кратность применения препартов данной
группы у мелких домашних животных.
Таблица 3. Дозы, кратность применения и способ введения анаболических стероидов разрешенных в ветеринарной медицине.[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] 2.5. АнтиоксидантыК антиоксидантам относят витамины С, Е, микроэлемент – селен.
Механизм действия антиоксидантов сводится к снижению уровня свободных
радикалов в полости сустава, которые являются промоутерами воспаления и
способствуют деградации протеогликанов.
Концентрация витамина С в плазме крови у здоровых собак крупных пород
составляет 7,02 мг/л. При боли, обусловленной остеоартрозом,
концентрация витамина С резко падает 48. Уровень витамина С регулируется
за счет его выработки в организме животного. Чтобы оказать
положительное влияние на ОА, требуются высокие концентрации витамина в
тканях. Доза 90 мг/кг потребовалась, чтобы получить клиническое
улучшение ОА у собак, но результаты этого исследования никем не
подтверждены 16,18. Патогенез уменьшения боли при ОА обусловлен решающей
ролью витамина С в синтезе коллагена 65. Вероятность получения
положительного эффекта при лечении ОА, используя большие дозы витамина
С, граничит с большей вероятностью получить побочные эффекты со стороны
ЖКТ 18,48. Эффективность других антиоксидантов в лечении ОА в
ветеринарной медицине не оценивалась 16.
2.6. Препараты растительного происхождения.Препараты растительного происхождения, предлагаемые в качестве
потенциально «хрящезащитных», включают растения семейства Agavaceae.
Вещества, производные от этих растений, в течение ряда лет используются
для лечения недомоганий человека. Но никаких исследований в ветеринарии,
документально подтверждающих или опровергающих их эффективность при
лечении ОА, нет. Многие из этих растений и трав обладают неизвестным
противовоспалительным действием, но не удовлетворяют критериям
определения их в качестве препаратов, облегчающих симптомы или
восстанавливающих суставной хрящ 23.
2.7. Незаменимые жирные кислоты (НЖК)НЖК омега-3 блокирует фермент аггреканазу, который участвует в
разрушении протеогликана – белковополисахаридного комплекса,
обеспечивающего стабильность структуры коллагеновой сети суставного
хряща 27. Исследования на культуре хондроцитов показали, что НЖК омега-3
снижает экспрессию циклооксигеназ и цитокинов, а также снижает
активность аггреканазы. Диетические корма, содержащие НЖК, могут помочь
снизить продукцию провоспалительных простагландинов в суставах,
поражённых ОА, и тем самым способствовать снижению доз НПВП и уменьшить
риск развития побочных осложнений. Однако в исследованиях,
подтверждающих эффективность НЖК при лечении ОА, использовали большие
дозы НЖК (в пределах 2-5 г в сутки), чтобы получить клинические
результаты 25,77. Сомнительно, что меньшее количество НЖК, добавленных в
диетический корм или пищевую добавку, может дать положительный эффект у
человека и животных, страдающих ОА 25,77.
2.8. Вязкоэластичные препаратыСиновиальная жидкость в больном суставе теряет свою смазывающую
функцию, а также теряет демпферную (амортизирующую) и притягивающую
способность. Все эти свойства обусловлены вязкоэластичностью
синовиальной жидкости. Препараты, призванные восполнить
вязкоэластичность, синтезированы на основе гиалурона, и сырьем для их
производства служат гребешки петухов. Повышение вязкости препаратов
данной группы обусловлено наличием поперечных связей между молекулами
гиалурона, которые обеспечивают высокий молекулярный вес препарата 7.
Терапевтическое действие препаратов распространяется только на
пораженный сустав. Оно обусловлено исключительно их реологическими
свойствами и не связано с фармакологическим, иммунологическим или
метаболическим воздействием. Поэтому в мире принято называть препараты
Гиалган и Синвиск - устройство. По эффективности купирования болевого
симптома при ОА препараты данной группы конкурируют с НПВП 3. Однако они
имеют один существенный недостаток, ограничивающий их широкое
применение в ветеринарной медицине – высокая стоимость. Один курс
лечения ОА состоит из трех – пяти внутрисуставных инъекций по 1-2,0 мл
препарата на каждую инъекцию с интервалом в одну неделю 7.
2.9. Коллаген II типаГиалиновый хрящ первично состоит из коллагена II типа и в меньшей
мере из типов IX и XI. Беспорядочная структура коллагена II типа
составляет сущность нормального функционирования гиалинового хряща.
Повреждение поверхности гиалинового хряща считается побуждающим фактором
и причиной прогрессирования ОА 4,43. В процессе двух исследований,
проведенных на собаках с естественно протекающей болезнью суставов,
идентифицированы аутоантитела, направленные против коллагена II типа.
Эти факты указывают на то, что аутоиммунитет – это, как минимум,
составляющая часть в прогрессировании болезней суставов у людей и
животных 17,58. Потенциал коллагена в терапии болезней суставов еще
неизвестен. Требуется провести ряд исследований, прежде чем коллаген
может быть рекомендован для лечения болезней суставов 17,58.
2.10. Генная терапияПодход генной терапии к лечению ОА заключается во введении
генов-ингибиторов цитокинов, интерлейкина (ИЛ-1) и фактора некроза
опухоли (TNF), например IL-RAP, и растворимого рецептора ЕТА, а также
введение генов для тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMP-1,
TIMP-2) и генов для трансформирующего фактора роста (TGF-?). Эти гены,
единожды активированные, будут производить большее количество
ингибиторов интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли, ингибируя
повреждающее действие цитокинов. Продукция ингибиторов повышается и
подавляет разрушающее действие металлопротеиназ на суставной хрящ. Ген
трансформирующего фактора роста стимулирует продукцию фактора роста,
который способствует регенерации и восстановлению хрящевой ткани
22,31,69.
2.11. Альтернативные формы терапииЭкстраартикулярная имплантация золотых частиц в точку акупунктуры в
области тазобедренного сустава способствовала нейтрализации возникающего
в суставе отрицательного электрического заряда, что приводило к
уменьшению боли в течение 3-4 недель и замедлению диспластического
остеоартроза 30,45,61.
2.1.2 ЗаключениеМедикаментозное лечение ОА должно состоять из препаратов с учетом
следующих приоритетов: 1) купирование болевого симптома; 2) синовита; 3)
нарушений трофики суставного хряща и субхондральной кости; 4)
гипотрофии мышц. Применяя вышеизложенные группы препаратов, врач должен
знать, на какое патогенетическое звено ОА он воздействует, и быть уверен
в целесообразности назначения тех или иных ветеринарных или медицинских
препаратов и пищевых добавок.
3. Оперативные методы лечения дисплазии тазобедренных суставовОперативное лечение дисплазии направлено на уменьшение болевого
симптома, улучшение функции сустава и замедление развития вторичного
остеоартроза. Рекомендация к той или иной операции дается лишь тогда,
когда прогноз после операции будет более благоприятным, чем без неё,
причем операционный риск и опасность развития осложнений после операции
должны быть ниже прогнозируемого улучшения.
К оперативным методам лечения дисплазии ТБС относят:
3.1. Миоэктомия m.pectineus15Сегодня миоэктомию гребешковой мышцы у собак в период роста не
рассматривают как профилактику развития дисплазии ТБС у собак. Но
клинические наблюдения показали, что иссечение этой мышцы приводит к
уменьшению хромоты (боли) и способствует восстановлению двигательной
функции тазовой конечности при дисплазии ТБС.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] Уменьшение боли после данной операции обусловлено уменьшением
подвывиха головки бедра, напряжения капсулы сустава и раздражения
нервных окончаний запирательного нерва, иннервирующего дорсальную часть
капсулы сустава, а также отсутствием болевого симптома, исходящего от
напряженной гребешковой мышцы. Операция не влияет на развитие и
прогрессирование вторичного остеоартроза, носит симптоматический
характер и имеет временный успех по купированию болевого симптома.
Результат операции в виде уменьшения или полного исчезновения хромоты
тазовой конечности может быть от нескольких месяцев до 5-6 лет.
Основными факторами, влияющими на эффективность операции, являются
возраст пациента и степень диспластического коксартроза.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] Показанием к операции служат случаи неэффективного медикаментозного
лечения или наличия осложнений при медикаментозной терапии
диспластического остеоартроза, а также пациенты, у которых имеются
противопоказания к тройной остеотомии таза, межвертельной остеотомии или
эндопротезированию ТБС. Однако операция показана лишь в том случае,
если целью является только уменьшение болевого симптома. Операция
наиболее эффективна для купирования боли в конце фазы роста у молодых
собак в возрасте от 6 до 12 мес. Другие авторы рекомендуют
пектинмиоэктомию у старых собак с обострением диспластического
коксартроза и тяжелой хромотой. Но есть мнение, что операция показана
животным всех возрастов. Эффект от операции можно ожидать только у собак
с нестабильными суставами и коксартрозом легкой степени. Преимущество
заключается в том, что при отсутствии эффекта от данной операции
возможно выполнение более радикальных операций.
Операция не способствует восстановлению нормальной походки. Только у
молодых собак в возрасте 5-6 мес операция может изменить походку,
приведя её к норме, но это невозможно точно предсказать.
В литературе описано несколько техник операции, но наиболее
перспективной является полное иссечение гребешковой мышцы. Операцию
выполняют билатерально, даже если дисплазией поражен только один ТБС. В
день операции животное отпускают домой, рекомендуют ограничение движений
до 10-12 суток.
3.2. Денервация капсулы сустава15Денервация суставной капсулы ТБС является паллиативной операцией,
направленной на уменьшение или снятие болевого симптома, и не влияет на
развитие диспластического остеоартроза.
Показания. Операция показана собакам разного возраста, которые имеют
дисплазию ТБС и клинически определяемую хромоту, обусловленную болью.
Причем данная операция является самым простым способом купировать
болевой симптом.
Денервация капсулы сустава приводит к уменьшению боли, возрастанию
активности движений и, как следствие, к увеличению мышечной массы и
стабилизации ТБС.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Техника операции состоит в разрушении периоста подвздошной кости
полукругом на ширину 5 мм до основания капсулы сустава. При этом
повреждаются ветви n.glutaeus cranialis и n.ischiadicus, иннерви-рующие
краниола-теральную и краниоме-диальную части капсулы сустава. Однако для
достижения полной денервации и купирования болевого симптома,
обусловленного дисплазией ТБС, необходимо разрушение нервных окончаний
всех четырех нервов, иннервирующих суставную капсулу (n.glutaeus
cranialis, n.ischiadicus, n.femoralis и n.obturatorius), а также
селективной мышечной иннервации капсулы, исходящей из m. articulares
coxae, m. iliopsoas, m. gemelli и периостальных нервных волокон,
максимальное скопление которых отмечено в краниолатеральной части
суставной впадины. Операция проводится одномоментно – на двух суставах. В
послеоперационном периоде рекомендовано ограничение движений в течение 7
сут. Повторное возникновение боли некоторые авторы связывают с
восстановлением иннервации. Однако более поздние долговременные
результаты опровергают данную точку зрения.
На сегодняшний день нет единства мнений по следующим вопросам: 1) в
каком объеме необходимо выполнять операцию и дает ли полная денервация
капсулы сустава, более продолжительный и клинически более выраженный
эффект; 2) приводит ли денервация капсулы сустава к прогрессированию ОА
вследствие уменьшения щажения конечности; 3) в каком возрасте
целесообразно проводить данную операцию.
3.3. Резекционная артропластика Резекцию головки и шейки бедренной кости называют также резекционная
(РА) или эксцизионная артропластика, цель которой состоит в устранении
болезненного контакта между головкой и суставной впадиной при
диспластическом коксартрозе. После операции бедренная кость и суставная
впадина не соприкасаются. Между ними развивается соединительно-тканная
прослойка. Оперированная конечность несет часть массы тела собаки.
Резекционная артропластика показана в тех случаях, когда реконструктивно
восстановительные операции или эндопротезирование ТБС не могут быть
выполнены пациенту по тем или иным причинам. Резекцию головки и шейки
бедра выполняют как «спасательное мероприятие» у собак с дисплазией
тяжёлой степени, сопровождающейся сильной болью. Другие авторы считают
наличие у собак клинически определяемой хромоты на фоне дисплазии ТБС
достаточным аргументом для выполнения РА. После РА возможно
эндопротезирование ТБС, хотя перспективы на восстановление адекватной
биомеханики конечности сомнительны. РА показана взрослым собакам, но
может быть выполнена с успехом в любом возрасте.
Операция наиболее эффективна у мелких пород собак с массой тела до
15-22 кг. У собак массой тела более 20 кг операция не приводит к
снижению боли, и большинство владельцев не отмечают улучшений функции
оперированной конечности или отмечают незначительный положительный
эффект. Улучшить результаты РА у крупных пород собак можно, поддерживая
соответствующую форму тела (ребра должны легко пальпироваться).
Последние работы показывают, что и у собак массой тела более 22 кг можно
получить хорошие и отличные функциональные результаты после выполнения
РА. Для увеличения эффективности операции используются модифицированные
техники с транспозицией между бедренной костью и суставной впадиной
мышечных лоскутов или капсулы сустава, играющих демпферную функцию.
Также следует удалить сильно выраженные остеофиты на суставной впадине и
выполнить остеотомию малого вертела.
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]Рисунок. Рентгенограммы таза собаки в первой позиции. Дисплазия обоих ТБС. Резекционной артропластики правого ТБС по W.OFF.После РА происходит укорочение оперированной тазовой конечности и
уменьшается объем движений вследствие формирования соединительно
тканного подвижного сочленения на месте ТБС, что приводит к ограничению
движения тазовой конечности и мышечной атрофии, неподдающейся терапии.
При нагрузке прооперированная конечность устает раньше, а после
непродолжительного отдыха быстро восстанавливает двигательную функцию.
РА противопоказана собакам с неврологической симптоматикой.
Техника операции.Способ по Lippincott. К тазобедренному суставу
выполняли краниолатеральный доступ по Archibald. Проводили поперечную
артротомию краниальной части капсулы сустава от места прикрепления к
костям таза до шейки бедренной кости. Долотом, или осцилляторной пилой,
выполняли остеотомию головки и шейки бедренной кости. Затем формировали
мышечный лоскут из m. biceps femoris и через сформированное отверстие в
каудальной части капсулы сустава проводили его в полость сустава для
интерпозиции между бедренной костью и суставной впадиной. Свободный
конец мышечного лоскута подшивали к краниальной части капсулы сустава и
m. vastus lateralis капроном, узловыми швами.
Способ по Berzon. К тазобедренному суставу выполняли
краниолатеральный доступ по Archibald. Долотом или осцилляторной пилой
проводили остеотомию головки и шейки бедренной кости по линии,
соединяющей trochanter major и trochanter minor. Для уменьшения боли от
трения между костями и ускорения периода реабилитации между бедренной
костью и костями таза помещали мышечный лоскут, сформированный из m.
gluteus profundus. Просверливали два отверстия в бедренной кости в месте
остеотомии шейки. Мышечный лоскут, подшивали к месту остеотомии шейки
бедренной кости, проводя нити через сформированные отверстия.
Способ по Off. К тазобедренному суставу выполняли
краниолатеральный доступ по Archibald. По уровню шейки выполняли
артротомию ТБС. Вывихивали головку из суставной впадины и капсулы
сустава. Долотом или осцилляторной пилой по линии, соединяющей
trochanter major и trochanter minor, выполняли остеотомию головки и
шейки бедренной кости. Для предотвращения болезненного контакта между
бедренной костью и суставной впадиной интерпонировали гипертрофированную
капсулу тазобедренного сустава, сшивая дорсальную и вентральную части
капсулы узловыми швами.
Собственный способ (Ягников С.А.). К тазобедренному
суставу выполняли краниолатеральный доступ по Archibald. Производили
поперечную артротомию краниальной части капсулы сустава от места
прикрепления капсулы к костям таза до шейки бедренной кости. Долотом или
осцилляторной пилой выполняли остеотомию головки и шейки бедренной
кости. Затем распатором отделяли проксимальную часть m. vastus lateralis
от подлежащей бедренной кости на протяжении 2-5 см. Затем
интерпонировали проксимальную часть m. vastus lateralis дорсокаудально в
полость капсулы сустава (между костями таза и бедренной костью) и
подшивали к каудальной части капсулы сустава, П-образными швами,
капроном.
Послеоперационное лечение. Животное может быть
отпущено домой в день операции. Для образования эластичной
соединительной ткани на уровне ТБС после РА животное как можно раньше
должно начать опираться на оперированную конечность. Владелец животного
должен ежедневно совершать от 50 до 120 пассивных движений, совершая
сгибание, разгибание, отведение и приведение тазовой конечности. При
наличии боли, в первые 10-14 сут после операции, за час до процедуры
показаны анальгетики. Через две недели после операции болевые ощущения
должны пройти. До удаления швов необходимо ограничивать животное в
движениях (прогулки на поводке или свободное движение на ограниченной
территории. Через 14 сут двигательную активность можно увеличить,
рекомендовать быстрый бег, плавание, ходьбу по глубокому снегу, подъем
по лестнице.
В первые 10-14суток, собака опирается только на кончики фаланг
пальцев, через 3 недели конечность частично нагружается, а через 4
недели должна активно использоваться. От момента операции до
максимального улучшения функции конечности проходит от 2 до 5-6 месяцев.
Чем сильнее выражена мышечная атрофия, тем дольше период
восстановления.
На втором ТБС операцию необходимо проводить только после того, как
первая конечность сможет адекватно использоваться при ходьбе, чаще всего
через 2-3 месяца. В некоторых публикациях рекомендуется проводить РА
одномоментно с двух сторон, хотя это приводит к большему проценту
осложнений.
В послеоперационном периоде не было обнаружено
взаимосвязи между костными разрастаниями в области суставной впадины и
функциональным состоянием прооперированной конечности.
Основной причиной боли после РА является контакт между костными
поверхностями суставной впадины и сегментом бедренной кости, который
является следствием неправильно выполненной о